30.8.11

Síndrome del Piramidal o Piriforme

El Síndrome del Piramidal o Piriforme es una condición en la cual el Músculo Piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el Nervio Ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región glútea y puede dar lugar a dolor -incluso- en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en la cadera y las nalgas.
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Vista anterior de la pelvis 

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Este síndrome se debe a un atrapamiento del Nervio Ciático en la zona de la escotadura. Dicho nervio discurre en ese espacio entre dos músculos: uno es el Piramidal de situación superoposterior; y el otro, el Obturador Interno de situación anteroinferior. En los deportistas que presentan gran desarrollo muscular y escaso contenido graso, como los corredores de fondo, este espacio se estrecha, principalmente en rotación interna, y el nervio sufre una compresión.
Este síndrome es muy común y se ha visto que la prevalencia de pacientes que lo padecen era mayor que los que tenían alteraciones por una lesión discal.
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Cirugía del Piramidal

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Alteraciones biomecánicas

Las alteraciones biomecánicas principales que contribuyen al SÍNDROME DEL PIRAMIDAL son:
  • Problemas mecánicos del pie y del cuerpo.
  • Alteraciones del paso y hábitos pobres de la postura o al sentarse.
  • Problemas espinales como la Hernia Discal y la Estenosis Espinal.
  • Mecánica insuficiente al correr o caminar.
  • Músculos apretados, firmes y tiesos en la parte posterior de la zona lumbar, caderas y nalgas.
  • Correr o caminar con los dedos del pie presionados.
  • El exceso de ejercicios para glúteos y piernas (patadas, step, squats), pueden causar el SÍNDROME DEL PIRAMIDAL. Esto se da más en las mujeres -entre los 20 y 50 años- que tratan de reducir sus nalgas con intensos ejercicios, que lejos de favorecerlas, lo que hace es hipertrofiar aún más este músculo con el agravante de “encarcelar” el Nervio Ciático en su masa muscular; lo peor es que tardan mucho en darse cuenta de lo que les sucede y el por qué. Sólo refieren al dolor cuando el proceso ya está agravado.
Mucha gente, incluso los médicos, confunden este síndrome con problemas de cadera, bursitis, lumbalgia, tendinitis de los Flexores del Muslo y la Ciática verdadera. De ahí que haya que ser precavidos y buscar mediante las pruebas complementarias (resonancia magnética, radiografía, ultrasonografía y electromiografía) el diagnóstico exacto de estas dolencias.

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Señales clínicas más comunes

  • Dolor en zonas de las nalgas, próximas al Fémur, cuando se camina o se interrumpe la caminata de repente.
  • Dolores simples al levantarse o al sentarse.
  • Dolores al estirar las piernas en la posición de tumbado.
  • Dolores si se practica actividad física más intensa y atrofia glútea en función de la duración de los síntomas.
  • Los dolores pueden aumentar –incluso- estando en la cama tumbado en pleno reposo, lo que hace incomodo el sueño reparador.

El síndrome piriforme puede causar dolor en la parte baja de la espalda, ingle, perineo, nalgas, caderas y otras zonas, e incluso puede ocasionar Dispareunia (relación sexual dolorosa) y dolor en el recto al defecar. Los problemas del Piriforme son muy diversos y muy comunes, afortunadamente responden muy bien a los masajes terapéuticos.

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Desde el punto de vista podológico

Comprueba si tu pisada es en pronación, ya que el Síndrome del Piramidal y la pronación van de la mano al provocar al pie la rotación interna del Fémur y por consiguiente la contractura del Piramidal, a cuyo nivel el Nervio Ciático es tan grueso como el dedo gordo.

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Origen del dolor. Relación del Piramidal con las ramas del Ciático.
¿Qué partes del cuerpo están implicadas?

Los Nervios Espinales lumbares más bajos salen de la Espina Dorsal y se ensamblan para formar el Nervio Ciático. El Nervio Ciático deja la pelvis con una abertura llamada la Muesca Ciática.
El Músculo Piramidal comienza dentro de la pelvis. Conecta con el Sacro, el hueso triangular que se asienta entre los huesos pélvicos en la base de la espina dorsal. La conexión del Sacro a los huesos de la pelvis forma la articulación sacroilíaca.
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¿Qué encuentra en su recorrido?

La cadera y la articulación sacro-ilíaca (entre el sacro -que es la terminación de la columna vertebral- y la cresta ilíaca -que es el hueso que forma el relieve de nuestra cadera-).
Los músculos glúteos superiores e inferiores, gemelos de la cadera. Las arterias, venas, ganglios linfáticos y nervios.

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¿Qué causa este problema?

Los síntomas de la Ciática vienen por la irritación del Nervio Ciático. Sigue siendo un misterio por qué el Músculo Piramidal comienza a veces a irritar el Nervio Ciático. Muchos piensan que la condición comienza cuando el Músculo Piramidal entra en espasmo y aprieta contra el Nervio Ciático, exprimiendo el nervio contra el hueso de la pelvis.

En algunos casos, el músculo puede ser dañado debido a una caída sobre la nalga. El sangrar en y alrededor del Músculo Piramidal forma un hematoma, reuniéndose sangre en ese sector. El Músculo Piramidal comienza a hincharse y a ejercer presión en el Nervio Ciático. Pronto el hematoma se disuelve, pero el músculo entra en espasmo; es decir queda contraído.

El Nervio Ciático permanece irritado y continúa siendo un problema. El músculo cura eventualmente, pero algunas de las fibras del músculo dentro del Músculo Piramidal son sustituidas por el tejido fino de la cicatriz. El tejido fino de la cicatriz no es tan flexible y elástico como el tejido fino normal del músculo. El resultado final es que el Músculo Piramidal aprieta hacia arriba y aplica una presión constante contra el Nervio Ciático.
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Puntos de dolor localizado.
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Es por esta razón, que a veces creemos que todos los problemas a este nivel (por ejemplo una contractura muscular), son, como primer diagnóstico, una Ciática cuando en realidad es un problema muscular en la nalga, de un músculo que cuando se engrosa en reposo (por haberse contraído y acortado activamente) puede aplastar y comprimir las estructuras que tiene alrededor, y que salen de la pelvis con él, como son vasos y nervios, provocando ese dolor característico en la nalga.
Estos nervios que comprime el Músculo Piramidal cuando se hace más grande, son los que dan sensibilidad y hacen funcionar a los músculos del muslo y la pierna, de ese lado, por lo que si los comprime nos dará dolor en glúteo, inguinal y la parte posterior del muslo.
El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera (la rota hacia afuera) y abducción (separa la pierna hacia afuera).

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¿Cómo es el dolor del Síndrome del Piramidal?

Se trata más de una fuerte molestia que de un verdadero dolor en la zona de la nalga, que puede extenderse por la cara posterior del muslo, pero sin sobrepasar la rodilla, en los dos tercios superiores del muslo. A veces es como un “hormigueo” o “acorchamiento”, también como un “mordisco” o puede ser “punzante”, “latigazo”, “quemazón” y otras como un dolor “sordo” o inespecífico en la nalga.
Puede haber un dolor que se llama Puntos Gatillo del músculo, esto es al aplastarse los nervios y vasos contra el agujero ciático mayor, lo que puede generar dolor en la región lumbar, nalga y parte posterior del muslo.
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El dolor que se irradia hacia los miembros inferiores
suele confundirse con afecciones al Nervio Ciático
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¿Cuáles son las causas que desencadenan en dolor en el Músculo Piramidal? ¿Cómo se activan los Puntos Gatillo?

Si nos centramos en el ejercicio de correr: ¿Qué hace el Piramidal cuando lo forzamos? Durante la carrera puede sobrecargarse, por provocar una fuerte contracción excéntrica para frenar una rotación interna vigorosa y/o rápida del miembro en carga, sobre el que nos apoyamos. Provocando una contractura del mismo y el consecuente dolor.
En un entrenamiento mal realizado, el Piramidal estará sobreutilizado, se agota y no puede recuperarse provocando una contractura que nos provoca el dolor anteriormente descrito.
Otras veces, por tener un músculo Piramidal acortado. Y sobre todo, lo que más nos interesa: la sobrecarga de entrenamiento, correr en suelos duros, no hacer estiramientos, no olvidemos que es uno de los músculos “papelera” del organismo, esto quiere decir que tiene tendencia a almacenar todas las toxinas y desechos que pasan por él.

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Otras causas
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  • Hiperpronación del pie.
  • Una inyección intramuscular mal puesta.
  • Por sobrecarga aguda, como cuando se evita una caída.
  • Las posturas forzadas: permanecer de pie apoyados sobre un solo pie, sentarse con las piernas cruzadas, sentarse sobre un solo pie.
  • Conducir: por la sobrecarga mantenida de la cadera en flexión y abducción (piernas separadas).
  • Un traumatismo: caídas, fracturas de fémur, etc. O directamente al golpearse la nalga sobre el Músculo Piramidal con un objeto duro.
  • Infecciones, malformaciones óseas de la pierna.
  • Problemas generales de actitud: escoliosis, una pierna más larga que la otra, torsión de la pelvis, desequilibrio muscular.
  • Hace que cuando estemos sentados cambiemos con frecuencia de posición para aliviarnos.
  • Dificultad para cruzar el muslo afectado sobre la otra rodilla.
  • Las Lumbalgias, que son frecuentes en procesos de verdaderas Ciáticas, en este síndrome no suelen aparecer.
  • El dolor aumenta si permanecemos sentados, de pie y en la carrera o la marcha.
  • Cuando nos levantamos desde la posición sentado.
  • Si sentados largo rato sobre una superficie dura, así como llevar cargas o pesos.
  • El dolor aparece al separar las piernas.
  • La maniobra de Lasègue, que consiste en tumbado sobre la espalda, elevamos una pierna hacia la vertical, raramente es dolorosa, y en una Ciática clásica casi siempre duele.
  • Cuando estamos tumbados boca arriba, el pie del lado afectado suele estar más rotado hacia fuera.
  • Las radiografías lumbares son normales con frecuencia, y en la Ciática verdadera encontramos alteraciones de los discos intervertebrales.
  • Con frecuencia encontramos un acortamiento de la pierna del lado del Piramidal lesionado. 
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Diagnóstico

Es fundamental una buena historia clínica buscando antecedentes familiares (por ejemplo, cualquier artritis que padezcan en la familia), una buena exploración física y afinar en cómo es el dolor: si afecta a tu vida diaria, qué posiciones o actividades hacen que tus síntomas empeoren, lesiones en el pasado. Se examina después tu postura, cómo caminas y donde se localiza tu dolor.
Tu sensación de la piel, fuerza muscular y reflejos también se prueban, porque es difícil distinguir el dolor que viene de la articulación sacro-ilíaca, del dolor que viene de otras condiciones de la Espina Dorsal.
Por si hubiera algunas articulaciones afectadas (infección o artritis), se pediría un análisis de sangre.

Las radiografías pueden dar una idea sobre cuánto desgaste presenta el empalme Sacro-Ilíaco; pero no puede detectar si el nervio está irritado en el Músculo Piramidal.
La RM –Resonancia magnética- afinaría aun más el diagnóstico, dando un cuadro más detallado de los tejidos blandos, incluyendo el Músculo Piramidal y el Nervio Ciático. Se aprecian allí el aumento de volumen de los músculos, la estrechez del desfiladero y, con determinadas secuencias específicas, el edema del Perineuro.
El Traumatólogo o el especialista en Medicina del Deporte nos hará una exploración manual de la zona en profundidad, de las nalgas, a través del músculo Glúteo Mayor y, si es necesario, por dentro de la pelvis mediante exploración rectal o vaginal. Para completar el estudio (no necesariamente) puede que proceda a realizar una RX para eliminar la posible causa de una dismetría (diferente tamaño) de las extremidades inferiores o asimetría en la columna lumbar, o incluso con una gammagrafía, ocasionalmente nos puede mostrar la zona donde tenemos activado ese dolor.
Es más fácil de diagnosticar cuando el dolor está localizado en la nalga y parte posterior de la cadera, como un mordisco o molestia fuerte, que va hacia la pierna o zona lumbar.
Esta “Pseudociática” del Músculo Piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera Ciática, que tendría como orígen una Hernia Discal a nivel lumbar (por ejemplo), el proceso de este síndrome es totalmente reversible, a condición de que el tratamiento sea el correcto.
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Tratamiento

El Síndrome del Piramidal puede ser doloroso, pero es raramente peligroso o con necesidad de una cirugía. La mayoría de la gente con esta condición puede reducir el dolor y manejar el problema con métodos simples, tales como la Terapia Física, la Yogaterapia y el Yoga Terapéutico. Al margen de estos tratamientos por parte del fisioterapeuta, tratando de relajar el músculo y los estiramientos, están los antiinflamatorios, las inyecciones de anestésicos locales, para una relajación temporal que nos sirve para diagnosticar si al relajar el músculo desaparece el dolor irradiado por estar aprisionado el Nervio Ciático.
La cortisona, por ejemplo, se puede mezclar en algunos casos con la medicación anestésica para reducir la inflamación en el Nervio Ciático.
La terapia de la inyección del botulismo (también conocida como inyecciones de Botox) se puede utilizar para paralizar realmente el Músculo Piramidal. Cuando la inyección deja de tener efectos, el músculo pudo haber sido estirado lo suficiente, de modo que los síntomas no vuelvan.

La cirugía se puede considerar; pero generalmente solamente como último recurso. Hay dos procedimientos. El primero es cortar el tendón del Piramidal donde se une con el Trocánter Mayor. El otro método es cortar a través el Músculo Piramidal para tomar la presión del Nervio Ciático. Estos procedimientos se hacen generalmente sobre una base del paciente no internado, significando que podrás ir a casa el mismo día de la cirugía. En algunos casos, puedes necesitar permanecer en internación por una noche. Ambos procedimientos se pueden hacer bajo anestesia general o bajo una epidural.

Volviendo al fisioterapeuta, lo que éste debe hacer es evaluar tu condición física, explorando tu espalda, la unión Sacro-Ilíaca y de la cadera. Los tratamientos físicos de la terapia para el Síndrome Piramidal comienzan a menudo con el uso del calor. El calor se utiliza para ayudar al músculo a relajarse, reduciendo el espasmo y el dolor.

El Ultrasonido es otra opción de tratamiento que se puede fijar para el calentamiento profundo en el área de la nalga. El ultrasonido utiliza ondas acústicas de alta frecuencia que se dirigen a través de la piel, generando un efecto térmico profundo, es ideal para preparar el Músculo Piramidal para el masaje y para conseguir el músculo estirarlo hacia fuera. Los masajes profundos y formas especializadas de movilización del tejido muscular se pueden utilizar inicialmente. Tu fisioterapeuta puede también colocar tu cadera y pierna de una manera que ayude a relajar las señales que manda el Nervio Ciático al Piramidal.

El Yoga Terapéutico y la Yogaterapia son apropiados e indicados, ya que tratan la zona afectada a través de la práctica conciente de ejercicios, posturas y el control de la respiración durante los mismos, enfocandose con cada trabajo en los puntos específiccos a tratar. Ello nos permite la elongación del Piramidal, tratando -a su vez- al Nervio Ciático, lo que favorecerá a la posterior relajación de los mismos.
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En la propia casa, los estiramientos se harán a menudo, una vez aprendidos en las sesiones del fisioterapeuta.
El objetivo de un programa de rehabilitación es que puedas volver a practicar tu deporte o actividad en forma segura lo antes posible. Si vuelves a practicar demasiado temprano, tu lesión se puede agravar, con el peligro de que el daño sea permanente. Cada persona se recupera de su lesión a un ritmo diferente. Tu retorno a la práctica deportiva o actividad dependerá de lo rápido que recuperes tu nervio y no de cuántos días o semanas han transcurrido desde tu lesión. En general, cuánto más tiempo tardes en iniciar tu tratamiento después de tener síntomas, más tiempo tardarás en sanarte.

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Otros tratamientos posibles
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  • El Masaje Terapéutico -en este caso puede considerarse como una técnica de estiramiento localizado-, Ultrasonido, Diatermia de Onda Corta. Solos o combinados, también ayudan a relajar el músculo.
  • Osteopatía, Manipulaciones: el Tratamiento Osteopático descongestionará el músculo. 
  • Calor seco, Esterilla Eléctrica (no más de 15’), pomadas con efecto calor.
  • Acupuntura. 
  • Homeopatía.
  • Fitoterapia: infusiones de Valeriana, Espino blanco, Pasiflora, Camomilla, Harpagofito. Plantas de uso externo: Angélica, Árnica, Castaño de Indias, Caléndula, Camomila, Romero, Tomillo, Menta, melisa, Jengibre, Enebro, Ciprés, Lavanda, Laurel, Hiedra, Orégano, Trementina. En emplastos: Árnica, Sauce, Arcilla, Jengibre y miel. También emplastos de Fresno.
  • Oligoterapia: Cobre, Magnesio, Manganeso, Cobalto, Potasio. Si hay espasmo muscular es importante implementar Fósforo.
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